来院・入院される皆様へ

各種料金

入院治療に際し、特別室を利用されますと1日につき次の個室料金をご負担願います。

当院での金属床総義歯の料金は、次のとおりです。

当院でのう蝕（虫歯）に罹患している１３歳未満の患者さん（う蝕多発傾向者を除く）の指導管理の料金は、次のとおりです。

継続管理の種類	料金（税込）
フッ化物局所応用　(フッ素塗布)(1口腔1回につき)	1,100円
小窩裂溝填塞　(歯の溝を予防的に合成樹脂で塞ぐこと)(1歯につき)	550円

当院の歯科に関する料金は、次のとおりです。

(1)仮義歯（１床、含維持装置）の料金

(2)便宜抜歯（薬代別）

(3)インプラント（人工歯根）治療の料金（1本当たりの料金）

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。

種類	区分	単位	1枚当たりの請求金額（税込）
パンツ式紙おむつ	Sサイズ	22枚入り	70円
パンツ式紙おむつ	Mサイズ	22枚入り	70円
パンツ式紙おむつ	Lサイズ	20枚入り	80円
テープ式紙おむつ	Sサイズ	24枚入り	80円
テープ式紙おむつ	Mサイズ	22枚入り	90円
テープ式紙おむつ	Lサイズ	20枚入り	90円
病衣使用料		1件につき	70円
日常生活のサービスに係る材料代	スリッパ	1件につき	170円
	スウェット　M	1件につき	1,520円
	スウェット　L	1件につき	1,520円
	エンゼルセット	1件につき	4,220円
	ねまき（M/L）	1件につき	1,630円

使用料の額に円未満の端数が生じた時は、円未満を四捨五入します。

その他の諸料金

セカンドオピニオン外来相談料 1回につき 11,000円（税込）

※ただし、相談時間が30分を超える場合は、30分（30分に満たないときは30分とする。）を増すごとに5,500円（税込）を加算した金額とします。

セカンドオピニオン外来相談料	1回につき	11,000円（税込）

その他手数料等

(1)文書交付手数料

種類	区分	単位	料金（税込）
主治医意見書	在宅者新規	1通につき	5,500円
	在宅者新規以外	1通につき	4,400円
	施設入所者新規	1通につき	4,400円
	施設入居者新規以外	1通につき	3,300円
地方公務員災害補償保険法、国家公務員災害補償保険法等に基づく地方公務員、国家公務員等の公務上の災害に係る保障の給付手続きに必要な診断書、障害者総合支援法に基づく装具判定に必要な意見書等		1通につき	1,650円
証明書	出産証明書	1通につき	1,650円
	過去病院で交付した文書の控による原本証明	1通につき	550円
	簡易な証明書	1通につき	550円
備考診断書作成支援システムにより電子管理されている文書については、100分の40に相当する額を加算（電子管理加算）する。 1通が2枚以上にわたる診断書を発行する場合は2枚目以降1枚（A4版換算）を増すごとに定められた診断書の額にその額の100分の50に相当する額を加算する。ただし、1枚目に限りA3版までを1枚とする。国、地方公共団体等から設定料金の通知があった場合及び、理事長が国、地方公共団体等と受託契約を締結した場合は当該金額とする。

(2)その他の交付手数料

種類	区分	単位	金額（税込）
CD-R	情報公開及び診療情報提供料算定時の交付を除く	1枚につき	1,100円
DVD-R	情報公開及び診療情報提供料算定時の交付を除く	1枚につき	1,540円

(3)その他の手数料

事務の内容	手数料の名称	単位	金額（税込）
1.生命保険診断書、自動車損害賠償保険診断書、恩給診断書、年金診断書若しくは訴訟関係診断書又はこれらに関する診療費明細書の交付	岐阜県立下呂温泉病院生命保険診断書等交付手数料	1通につき	生命保険診断書、自動車損害賠償保険診断書又はこれらに関する診療費明細書に係るものにあっては、5,500円、恩給診断書、年金診断書、訴訟関係診断書又はこれらに関する診療費明細書に係るものにあっては5,500円
2.死亡診断書(死体検案書)、死産証書(死胎検案書)又は普通診療費明細書の交付	岐阜県立下呂温泉病院死亡診断書等交付手数料	1通につき	5,500円
3.普通診断書又は証明書の交付	岐阜県立下呂温泉病院普通診断書等交付手数料	1通につき	1,650円
4.再発行診察券の交付	岐阜県立下呂温泉病院再発行診察券交付手数料	1通につき	260円

手数料の額に円未満の端数が生じた時は、円未満を四捨五入します。