来院・入院される皆様へ
- ホーム>
- 来院・入院される皆様へ>
- 診断書等の申し込みについて
診断書等の申し込みについて
窓口での申し込み
| 受付窓口 | 1階総合案内「書類窓口」 |
|---|---|
| 受付時間 | 平日（月～金） 8:30～17:00 ※土日祝日・年末年始は受け付けておりません。 |
お申し込みの際には、当院所定の「書類申込書」をご記入いただきます。
※生命保険会社診断書・証明書や各種公費制度の診断書は指定の書式があります。あらかじめお取り寄せいただきご持参ください。
お受け取り
書類作成後、お渡しの準備ができ次第ご連絡いたします。その際に、書類の代金やお受け取りの際に必要な書類についてご説明いたします。
当院所定の診断書・証明書をご希望の方は、各診療科受付にお問い合わせください。
受付時間：平日（月～金）13:00～17:00
受付時間：平日（月～金）13:00～17:00
郵送での申し込み
遠方や体調不良等の理由で窓口での申し込みが難しい場合は、郵送での申し込みも受け付けております。
※上記以外の理由の場合や、書類の種類によっては郵送での受け付けが出来ない場合があります。
申し込み方法
※郵送を希望される場合は、確認のため、必ず事前にお問い合わせ窓口までご連絡ください。
| 問い合わせ先 | 0576-23-2222（「書類窓口」とお伝えください） |
|---|
当院へご連絡の上、郵送での申し込み・受け取りとなられた方は、下記の物をご送付ください。
①書類申込書[PDF]（※ダウンロードしてご記入ください。）
②依頼書類（診断書・証明書等の書式）
③患者さん本人の身分証明書の写し
（運転免許証・健康保険証・パスポートなどのいずれか1点）
※依頼者が異なる場合は、依頼者の方の身分証明書の写しも必要です。
（依頼者は原則同居家族までとなります。それ以外の方は委任状と代理人の身分証明書の写しが必要となる場合があります。）
委任状[PDF]（※ダウンロードしてご記入ください。）
④返信用封筒
※送付先住所・氏名を記入し、郵送料分の切手を貼付してください。
郵送料の確認はこちら→郵便料金表
②依頼書類（診断書・証明書等の書式）
③患者さん本人の身分証明書の写し
（運転免許証・健康保険証・パスポートなどのいずれか1点）
※依頼者が異なる場合は、依頼者の方の身分証明書の写しも必要です。
（依頼者は原則同居家族までとなります。それ以外の方は委任状と代理人の身分証明書の写しが必要となる場合があります。）
委任状[PDF]（※ダウンロードしてご記入ください。）
④返信用封筒
※送付先住所・氏名を記入し、郵送料分の切手を貼付してください。
郵送料の確認はこちら→郵便料金表
お受け取り
書類作成後、請求書・振込依頼書を送付いたします。発行日から10日以内にご入金をお願いいたします。
（振込手数料は患者さんのご負担になります。）
ご入金が確認でき次第、郵送させていただきます。
※普通郵便につきましては、万が一、郵送中の事故があっても損害賠償や補償の対象とはなりませんのでご注意ください。郵送方法に不安がある場合は、簡易書留やレターパックなどの郵送方法をお勧めします。
注意事項
- お申し込み日からお渡しまでに2～3週間程度（郵送申し込みの場合は1ヶ月程度）のお時間をいただいております。提出期限のある書類の場合は、その期間を考慮した上でお申し込みください。
- 書類作成にあたり、医師の診察や検査が必要になる場合があります。
- 医師の判断により、書類の作成ができない場合があります。
- 連絡先は、日中に連絡がとれる電話番号をご記入ください。
主な文書料
| 普通診断書（病院所定） | ||
| 生命保険会社等診断書・証明書 | ||
| 身体障害者診断書・意見書 | ||
| 指定難病臨床調査個人票 |
お問い合わせ先（送付先）
※平日（月～金）8:30～17:00
〒509-2292
岐阜県下呂市森2211番地
地方独立行政法人
岐阜県立下呂温泉病院 書類窓口
電話番号：0576-23-2222（代表）
内 線：1102
